猶如一個(gè)被擊垮的人，打擊不能激起其斗志，卻一步一步消磨其意志直至死亡。 這種狀態(tài)被稱為持續(xù)性炎癥——免疫抑制——分解代謝綜合征（PICS）。而這樣歷時(shí)長(zhǎng)久的危重狀態(tài)，被稱為慢性危重病。

PICS是近年來(lái)危重病學(xué)界逐漸關(guān)注的危重病狀態(tài)，其治療總體策略尚少，但隨著人群老年化、多合并慢病等狀態(tài)，PICS帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)尤其值得關(guān)注。這樣的患者往往消耗大量資源，卻難以獲得滿意的結(jié)局。

在小王的病程中，首先是要控制他的甲亢、降低患者的消耗。甲亢藥物的使用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、體溫控制、水電解質(zhì)的調(diào)整這些都能讓小王的消耗得以控制。

而另一個(gè)重要步驟，就是增加他的合成代謝。一方面要給小王充足的營(yíng)養(yǎng)原料、另一方面需要讓營(yíng)養(yǎng)有高效的轉(zhuǎn)化。這其中，面臨的另一個(gè)挑戰(zhàn)是由于小王處于較長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)劇烈消耗中，如果一開始就給予過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)，可能帶來(lái)“再喂養(yǎng)綜合征”從而“拔苗助長(zhǎng)”。

因此，對(duì)于小王來(lái)說(shuō)，量出為入、循序漸進(jìn)是最合理的治療策略，而這其中精細(xì)化的測(cè)量是前提。同時(shí)，在PICS中，完成了對(duì)原發(fā)疾病的控制后，重塑患者免疫狀態(tài)是十分重要的環(huán)節(jié)，而這其中，營(yíng)養(yǎng)治療是重塑免疫的重要措施。

于是治療組采用了間接能量測(cè)定的策略，為小王制定精細(xì)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合理比值。同時(shí)測(cè)定小王每日的對(duì)氧的需求和消耗，來(lái)明確消耗和供給的數(shù)量關(guān)系，以達(dá)到供給>消耗的策略。通過(guò)每日觀察及調(diào)解小王的胃腸道功能狀態(tài)，確保其安全進(jìn)行足夠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

經(jīng)過(guò)這樣的精細(xì)治療，小王的甲亢和感染得以控制，合成代謝逐漸加強(qiáng)，最終轉(zhuǎn)出了重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。

03 .

在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，基于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)化治療是重要的治療理念，間接能量測(cè)定則為臨床實(shí)現(xiàn)能量物質(zhì)的精準(zhǔn)供給提供了可行的方法、也是目前臨床能量代謝測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中已有多例危重患者受益于這一精準(zhǔn)治療策略。

瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科是目前復(fù)旦排行榜上排行全國(guó)第六、上海第一?？剖以谕晟圃醒h(huán)、呼吸支持體系的基礎(chǔ)上，更關(guān)注危重患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及康復(fù)。近年來(lái)尤其關(guān)注營(yíng)養(yǎng)治療與PICS在危重患者中的發(fā)生和影響，使用間接能量測(cè)定在PICS患者中指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)精準(zhǔn)使用獲得2021廣慈創(chuàng)新獎(jiǎng)。

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撰文：鐘鳴

編輯：李東

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